Terapia dialektyczno-behawioralna (DBT) — na czym polega i dla kogo powstała?

Terapia dialektyczno-behawioralna, w skrócie DBT (od angielskiego Dialectical Behavior Therapy), kojarzy się przede wszystkim z pracą z bardzo silnymi emocjami. To trafne skojarzenie, ale warto wiedzieć więcej. DBT to nie jedna technika ani zestaw ćwiczeń, tylko rozbudowany program leczenia o określonej strukturze. Jego elementy, zwłaszcza umiejętności, trafiły też do innych form pomocy.

W tym artykule wyjaśniamy, na czym polega terapia dialektyczno-behawioralna, czym różni się pełny program od korzystania z elementów DBT, dla kogo ją opracowano, co mówią badania i jak jej szukać.

Czym jest terapia dialektyczno-behawioralna?

DBT opracowała psycholog Marsha M. Linehan jako leczenie dla osób z powtarzającymi się zachowaniami samobójczymi i samookaleczeniami, które spełniają kryteria zaburzenia osobowości z pogranicza (borderline). W badaniu z 1991 roku autorzy opisali DBT jako terapię poznawczo-behawioralną (Linehan i in., 1991).

Słowo „dialektyczna” oznacza łączenie przeciwstawnych idei. W DBT chodzi przede wszystkim o równowagę między akceptacją obecnej rzeczywistości a motywacją do istotnej zmiany (Cleveland Clinic). Obie strony są potrzebne: sama akceptacja może zamienić się w bezradność, a sama presja na zmianę — w poczucie, że nikt nie rozumie, jak trudno jest teraz.

Cztery moduły umiejętności DBT

Trening umiejętności w DBT dotyczy czterech obszarów (Cleveland Clinic):

• Uważność — świadomość tego, co dzieje się teraz, bez rozpamiętywania przeszłości i wybiegania w przyszłość.
• Tolerancja dyskomfortu — przetrwanie kryzysowych chwil bez sięgania po zachowania, które szkodzą.
• Regulacja emocji — lepsze rozumienie emocji i większy wpływ na to, jak na nie reagujesz.
• Skuteczność interpersonalna — mówienie o swoich potrzebach i stawianie granic z szacunkiem dla siebie i innych.

Jak wygląda pełny program DBT?

Standardowa DBT składa się z kilku elementów, które działają razem (Linehan i in., 2015):

1. Terapia indywidualna — regularne spotkania z terapeutą DBT.
2. Trening umiejętności — zwykle w grupie, w której uczy się i ćwiczy umiejętności z czterech modułów.
3. Konsultacje telefoniczne — krótki kontakt między sesjami, który pomaga zastosować umiejętności w trudnej chwili.
4. Zespół konsultacyjny terapeutów — spotkania osób prowadzących, które wspierają się w prowadzeniu terapii.

Cleveland Clinic podaje, że leczenie trwa zwykle co najmniej od pół roku do roku, a przy zaburzeniu osobowości z pogranicza często dłużej (Cleveland Clinic). To informacja orientacyjna. Długość pracy ustala się indywidualnie.

Pełna DBT a elementy DBT — dlaczego to ważne

Nazwa „DBT” pojawia się dziś w wielu miejscach: w opisach terapeutów, kursach, podręcznikach ćwiczeń. Warto rozróżniać trzy sytuacje:

• Pełny program DBT — wszystkie cztery elementy opisane wyżej.
• Sam trening umiejętności DBT — na przykład grupa bez terapii indywidualnej. Przegląd 17 badań znalazł wstępne dowody, że może on pomagać w różnych trudnościach, ale ograniczenia metodologiczne nie pozwalają na mocne wnioski (Valentine i in., 2015).
• Elementy DBT w innej terapii — terapeuta pracujący w innym nurcie korzysta z wybranych ćwiczeń lub umiejętności.

Różnica ma znaczenie, bo badania nad skutecznością dotyczą przede wszystkim określonych programów. W badaniu porównującym składniki DBT u kobiet z wysokim ryzykiem samobójczym wszystkie trzy warianty zmniejszały liczbę prób samobójczych. Warianty z treningiem umiejętności lepiej zmniejszały samookaleczenia i objawy depresji niż terapia indywidualna bez treningu. Pełna DBT miała najmniej osób przerywających leczenie (Linehan i in., 2015).

Szkolenie z DBT, które ma terapeuta, nie oznacza więc automatycznie, że prowadzi on pełny program. Jeśli szukasz DBT, zapytaj wprost, które elementy obejmuje proponowana pomoc.

Dla kogo powstała DBT?

Najwięcej badań dotyczy osób z zaburzeniem osobowości z pogranicza oraz osób z zachowaniami samobójczymi i samookaleczeniami. Właśnie dla tej grupy DBT została opracowana (Linehan i in., 1991; Linehan i in., 2006). Polskie Towarzystwo Terapii Dialektyczno-Behawioralnej wymienia też inne grupy, w tym osoby z depresją, zaburzeniami odżywiania i trudnościami w regulacji emocji (PTDBT).

To opis tego, dla kogo metodę opracowano i badano, a nie narzędzie do samodiagnozy. O tym, jaka forma pomocy jest dla Ciebie odpowiednia, najlepiej porozmawiać ze specjalistą.

Co mówią badania o skuteczności DBT?

• Linehan i in. (1991): kobiety z zaburzeniem osobowości z pogranicza i powtarzającymi się zachowaniami samobójczymi, które przez rok uczestniczyły w DBT, miały mniej takich zachowań i rzadziej przerywały terapię niż grupa z leczeniem standardowym. Nie było jednak różnic w poziomie depresji, beznadziei i myśli samobójczych.
• Linehan i in. (2006): 101 kobiet, porównanie z terapią prowadzoną przez doświadczonych psychoterapeutów spoza nurtu behawioralnego. W grupie DBT ryzyko próby samobójczej było o połowę mniejsze, było też mniej hospitalizacji i rzadsze przerywanie leczenia.
• DeCou i in. (2019), 18 badań kontrolowanych: DBT zmniejszała zachowania autoagresywne i korzystanie z psychiatrycznych usług kryzysowych. Nie stwierdzono istotnego wpływu na myśli samobójcze.
• Przegląd Cochrane (Storebø i in., 2020), 75 badań, 4507 uczestników: DBT była najczęściej badaną terapią. W porównaniu z leczeniem standardowym zmniejszała nasilenie objawów zaburzenia osobowości z pogranicza i samookaleczenia oraz poprawiała funkcjonowanie. Autorzy ocenili jednak jakość tych dowodów jako niską.

Wniosek jest ostrożny: DBT należy do najlepiej zbadanych metod w swojej grupie docelowej, ale pewność części wyników jest ograniczona. Przegląd Cochrane nie znalazł też wyraźnych różnic między różnymi rodzajami terapii przeznaczonych dla osób z zaburzeniem z pogranicza (Storebø i in., 2020).

Ograniczenia DBT

• Wymaga dużego zaangażowania. Pełny program to kilka form pracy jednocześnie i zadania do ćwiczenia. Według Cleveland Clinic DBT działa najlepiej, gdy osoba chce zmiany, jest gotowa wykonywać zadania i czuje się dobrze w pracy grupowej (Cleveland Clinic).
• Dowody dotyczą głównie określonych grup. Większość badań objęła kobiety z zaburzeniem osobowości z pogranicza. Przy innych trudnościach dowodów jest mniej.
• Nie każda „DBT” to pełny program. Wyniki badań nad pełną DBT nie przenoszą się automatycznie na pojedyncze ćwiczenia czy kurs umiejętności.
• Metoda to nie wszystko. Znaczenie ma też relacja z osobą prowadzącą — piszemy o tym w artykule relacja terapeutyczna i metoda pracy.

DBT online

Metaanaliza 43 badań wykazała, że efekty pomocy psychologicznej przez wideo były w dużej mierze równoważne pomocy na miejscu. Autorzy zauważyli jednak, że badań randomizowanych było stosunkowo mało (Batastini i in., 2021). Wyniki dotyczą różnych metod, a nie konkretnie DBT. Opisane wyżej badania Linehan i współpracowników prowadzono w poradniach uniwersyteckich i placówkach lokalnych (Linehan i in., 2006; Linehan i in., 2015). Jeśli rozważasz DBT online, zapytaj, jak organizowane są trening umiejętności i kontakt między sesjami.

Jak szukać terapii DBT?

Kilka pytań, które warto zadać przed rozpoczęciem:

• Czy proponowana pomoc to pełny program DBT, sam trening umiejętności czy elementy DBT w innej terapii?
• Jakie przygotowanie z DBT ma osoba prowadząca i czy pracuje w zespole konsultacyjnym?
• Jak wygląda kontakt między sesjami, jeśli jest częścią programu?
• Ile trwa program i jak ocenia się postępy?

Informacje o terapii DBT w Polsce publikuje Polskie Towarzystwo Terapii Dialektyczno-Behawioralnej na stronie ptdbt.pl.

DBT w Nowych Kontekstach

Nie opisujemy u nas prowadzenia pełnego programu DBT. Szkolenie z DBT wymienia w biogramie Paulina Albińska. Jak zaznaczamy na jej profilu, lista kursów nie potwierdza prowadzenia pełnego programu DBT. To, jak sprawdzić przygotowanie konkretnej osoby, wyjaśniamy na stronie DBT w Nowych Kontekstach. Jeśli chcesz zapytać, czy elementy DBT mogą być częścią pracy w Twojej sytuacji, napisz do nas. Jak wygląda regularna praca z jedną osobą, opisujemy na stronie psychoterapia indywidualna online. Jeśli potrzebujesz pełnego programu DBT, lepszym wyborem może być ośrodek, który go prowadzi.

Pokrewne podejścia opisujemy w artykułach terapia poznawczo-behawioralna — na czym polega oraz terapia akceptacji i zaangażowania — na czym polega.

Kiedy szukać pilnej pomocy

Jeśli myślisz o odebraniu sobie życia, planujesz zrobić sobie krzywdę albo Twoje życie lub zdrowie jest zagrożone, nie czekaj na umówioną wizytę. Zadzwoń na numer alarmowy lub zgłoś się na najbliższy szpitalny oddział ratunkowy. Spotkania online nie są formą interwencji kryzysowej.

Źródła

1. Linehan M.M., Armstrong H.E., Suarez A., Allmon D., Heard H.L. (1991). Cognitive-behavioral treatment of chronically parasuicidal borderline patients. Archives of General Psychiatry, 48(12), 1060–1064. doi:10.1001/archpsyc.1991.01810360024003
2. Linehan M.M. i in. (2006). Two-year randomized controlled trial and follow-up of dialectical behavior therapy vs therapy by experts for suicidal behaviors and borderline personality disorder. Archives of General Psychiatry, 63(7), 757–766. doi:10.1001/archpsyc.63.7.757
3. Linehan M.M. i in. (2015). Dialectical behavior therapy for high suicide risk in individuals with borderline personality disorder: a randomized clinical trial and component analysis. JAMA Psychiatry, 72(5), 475–482. doi:10.1001/jamapsychiatry.2014.3039
4. DeCou C.R., Comtois K.A., Landes S.J. (2019). Dialectical Behavior Therapy Is Effective for the Treatment of Suicidal Behavior: A Meta-Analysis. Behavior Therapy, 50(1), 60–72. doi:10.1016/j.beth.2018.03.009
5. Storebø O.J. i in. (2020). Psychological therapies for people with borderline personality disorder. Cochrane Database of Systematic Reviews, 5, CD012955. doi:10.1002/14651858.CD012955.pub2
6. Valentine S.E., Bankoff S.M., Poulin R.M., Reidler E.B., Pantalone D.W. (2015). The use of dialectical behavior therapy skills training as stand-alone treatment: a systematic review of the treatment outcome literature. Journal of Clinical Psychology, 71(1), 1–20. doi:10.1002/jclp.22114
7. Batastini A.B., Paprzycki P., Jones A.C.T., MacLean N. (2021). Are videoconferenced mental and behavioral health services just as good as in-person? A meta-analysis of a fast-growing practice. Clinical Psychology Review, 83, 101944. doi:10.1016/j.cpr.2020.101944
8. Cleveland Clinic. Dialectical Behavior Therapy (DBT).
9. Polskie Towarzystwo Terapii Dialektyczno-Behawioralnej. Dla kogo jest terapia dialektyczno-behawioralna?

Zasady przygotowania treści opisuje polityka redakcyjna.